Tiroiditis de Hashimoto

También llamada tiroiditis linfocitica crónica, es la causa más frecuente de hipotiroidismo en lugares donde las concentraciones de yodo son suficientes. Se caracteriza por un fallo tiroideo gradual debido a la destrucción autoinmune de la glándula tiroides.

Epidemiología

Esta patología es más frecuente entre los individuos de entre 45 y 65 años, siendo más común en mujeres que en hombres, en una relación entre 10:1 y 20:1. Afecta entre el 0.1 y el 5% de todos los adultos en los países del hemisferio occidental.

Etilogía

Esta enfermedad tiene un componente hereditario de tipo no mendeliano que probablemente este influido por variaciones sutiles en las funciones de múltiples genes. Varias alteraciones cromosómicas se han asociado con autoinmunidad tiroidea, como por ejemplo el síndrome de Turner o el síndrome de Down, ambos síndromes pueden llegar a desarrollar tiroiditis.

Patología

Es una enfermedad autoinmune causada por linfocitos T que reaccionan contra antígenos de los tireocitos. La destrucción de células epiteliales tiroideas, es gradualmente reemplazada por infiltración de células mononucleares y fibrosis.  El factor desencadenante de la enfermedad parece ser la sensibilización de células T cooperadoras CD4+ autorreactivas a los antígenos tiroideos.

Los mecanismos de destrucción de los tireocitos son los siguientes:

• Muerte celular mediada por células T citotoxicas CD8+
• Muerte celular mediada por citocinas
• Unión de anticuerpos antitiroideos seguidos por citotoxicidad mediada por células dependientes de anticuerpos.

Morfología

El tiroides esta difusamente aumentado de tamaño. La cápsula esta intacta, y la glándula esta bien delimitada de las estructuras adyacentes. Al corte la superficie es pálida, de color amarillo-marrón, firme, y a veces nodular.

Histologicamente, se ve una infiltración extensa del parénquima por un infiltrado inflamatorio mononuclear que contiene linfocitos pequeños, células plasmáticas, y centros germinales bien desarrollados. Los folículos tiroideos están atróficos y recubiertos por las células de Hürtle, que se distinguen por la presencia de abundante citoplasma eosinofilo y granular.

Clínica

La enfermedad se presenta como un aumento indoloro de la tiroides, generalmente con un grado leve de hipotiroidismo. Los pacientes pueden presentar además:

• Estreñimiento
• Dificultad para concentrarse o pensar
• Piel seca
• Cuello grueso o presencia de bocio
• Astenia
• Pérdida de cabello
• Menstruación irregular y abundante
• Intolerancia al frió
• Aumento de peso leve
• Glándula tiroides pequeña o encogida (en las últimas etapas de la enfermedad)

Otros síntomas que pueden ocurrir con esta enfermedad:

• Rigidez articular
• Hinchazon facial

Diagnostico

El diagnóstico se sospecha por los síntomas y se comprueba mediante análisis de laboratorio, donde se detecta TSH elevada, T3 y T4 normales o bajas, y niveles elevados de anticuerpos antitiroideos (anti-TPO o anti-tiroperoxidasa; anti-TG o anti-tiroglobulina) que son los responsables de la autodestrucción de la tiroides; los anticuerpos antitiroideos se elevan en un 98% de los casos de tiroiditis de Hashimoto, siendo esta elevación previa a la disminución de T3 y T4 y elevación de TSH. La ecografía muestra un bocio heterogéneo.

Tratamiento

El tratamiento suele consistir en la terapia sustitutiva con hormona tiroidea.

Complicaciones

Los pacientes con tiroiditis de Hashimoto tienen un riesgo aumentado de desarrollar otras enfermedades autoinmunes, tanto endocrinas ( diabetes tipo 1, adrenalitis autoinmune ) como no inmunes ( lupus eritematoso sistemico, miastemia gravis y síndrome de Sjögren) y también un riesgo elevado de desarrollar linfomas no Hodgkin de células B.

Sin embargo, no se ha establecido un mayor riesgo para el desarrollo de neoplasias epiteliales tiroideas.

Colelitiasis

La colelitiasis es la presencia de cálculos en la vesicula biliar. La mayoría de estos cálculos estan formados por colesterol y contienen cristales de monohidrato de colesterol; otros cálculos estan formados por sales calcicas de bilirrubina, y se los denomina cálculos pigmentados.

Pueden ser tan pequeños como granos de arena o, en ocasiones excepcionales, tan grandes que ocupan toda la vesícula

Epidemiología

Afectan al 10-20 % de la población adulta en los paises desarrollados. Es más frecuente en mujeres que en hombres.

Factores de riesgo

• Edad avanzada
• Sexo femenino
• Embarazo
• Uso de anticonceptivos orales
• Terapia hormonal sustitutiva
• Antecedentes familiares
• Cirrosis hepatica
• Diabetes
• Anemia hemolitica
• Enfermedad de Crohn
• Pérdida rapida de peso
• Nutrición parenteral

Patogenia

Cuando el colesterol sobrepasa la capacidad solubilizante de la bilis ( sobresaturación ), el colesterol no puede permanecer disperso y precipita en forma de cristales. La formación de cálculos implica 4 defectos simultaneos :

• La bilis debe estar sobresaturada de colesterol
• La hipomotilidad vesicular favorece la precipitación de colesterol
• Se acelera la precipitación del colesterol en la bilis
• La hipersecreción de moco en la vesícula biliar atrapa a los cristales, permitiendo su agregación en cálculos

La sobresaturación de colesterol es el resultado de la secreción hepatocelular de colesterol. El exceso de colesterol libre  es tóxico para la vesícula biliar debido a que penetra en la pared y sobrepasa la capacidad de la mucosa para desintoxicarlo por esterificación.

La estasis biliar puede ser resultado de la dismotilidad neuromuscular intrinseca o del a respuesta disminuida a la colecistocinina.

La hipersecreción  de moco atrapa los cristales de colesteroldurante largo tiempo , dando la posibilidad de su crecimiento en cálculos macroscopicos.

Morfología

Cálculos de colesterol

 Los cálculos puros de colesterol tienen una coloración amarilla palida, de forma esferica u ovoide, con una superficie externa dura y finamente granular., y al corte presentan una empalizada radiada cristalina brillante. Cuando las proporciones de carbonato de calcio, fosfato y bilirrubina aumentan, los cálculos exhiben una decolaración  y al corte pueden ser laminados, de color blanco grisaceo a negro.

Raras veces se observa un cálculo unico de gran tamaño que practicamente ocupa todo el fondo vesicular. Los cálculos compuestos principalmente por colesterol son radiotransparentes; sin embargo, algunos cálculos de colesterol tienen suficiente carbonato de calcio para hacerlos radioopacos.

Cálculos pigmentarios

Los cálculos pigmentados se calsifican arbitrariamente en negros y marrones. En general, los cálculos pigmentarios negros se en vesiculas biliares con bilis esteril y los marrones en conductos intra o extrahepaticos infectados. Los cálculos negros no suelen medir más de 1,5 cm de diametro, estan presentes generalmente en gran numero, y puden deshacerse al tacto. Generalmente sus contornos son espiculados y moldeados. Los cálculos marrones tienden a ser laminados y blandos y puden tener una consistencia jabonosa o grasienta. Aproximadamente el 50 al 75 % de los cálculos pigmentados negros son radioopacos; los cálculos marrones son radiotransparentes.

Clinica

La gran mayoría de los calculos son silentes y muchos individuos permanecen asintomaticos  para todo tipo de dolor biliar u otras complicaciones relacionadas durante toda su vida.

Si el cálculo bloquea el conducto cistico o el conducto coledoco producira un cólico biliar, sus sintomas seran : dolor en la parte superior derecha o media del abdomen; fiebre e ictericia. Tambien puede haber nauseas, vomitos y heces de color arcilla.

Laboratorio

Los exámenes para detectar la presencia de cálculos biliares o inflamación de la vesícula biliar incluyen :

• Ecografia abdominal
• Tomografia computarizada abdominal
• Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)
• Gammagrafia de la vesicula biliar con radionúclidos
• Ecografía endoscópica
• Colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM)
• Colangiografia tránshepatica percutanea (CTHP)

En sangre se puede medir los niveles de : bilirrubina y enzimas pancreaticas. Tambien se deben hacer pruebas de la función hepatica.

Tratamiento

Solo los cálculos de colesterol se pueden curar por metodos no quirurgicos. La cirugía en general no es necesaria , a menos que haya sintomas. Además, pocas veces es necesario realizar una colecistectomia.

Se pueden administrar medicamentos en píldoras, como el ácido quenodesoxicólico o ácido ursodesoxicólico para disolver los cálculos de colesterol. Sin embargo, pueden tardar dos años o más en hacer efecto y los cálculos pueden retornar después de que el tratamiento termine.

La litotricia es un procedimiento médico que utiliza ondas de choque para romper cálculos, se utiliza para pacientes que no pueden ser sometidos a cirugía. Dado que los cálculos biliares pueden reaparecer, este tratamiento no es muy utilizado.

Complicaciones

• Colecistitis aguda
• Colangitis
• Colacistitis crónica
• Coledocolitiasis
• Pancreatitis

enfermedad celíaca

La celiaquia o enfermedad celiaca es un proceso crónico que presenta una lesión característica en la mucosa del intestino delgado, que afecta la absorción de nutrientes. Esta patología mejora al eliminar de la dieta las gliadinas del trigo y proteínas similares de los cereales.

Epidemiología

Afecta principalmente a individuos de raza blanca y es rara en otras razas.
Es frecuente en zonas de clima tropical

Patogenia

El trastorno fundamental de esta enfermedad es la sensibilidad al gluten, el cual es un componente proteínico soluble en alcohol e insoluble en agua, que se encuentra en el trigo y cereales íntimamente relacionados.

Si bien su origen es genético, no es una enfermedad hereditaria. Sin embargo, el hecho de que una persona padezca la enfermedad hace que aumenten las probabilidades de que sus familiares la padezcan, en comparación a la población en general.

El gluten produce una reacción inflamatoria crónica mediada por células T, hay un componente autoinmune presente debido a la perdida de tolerancia al gluten. La mucosa del intestino delgado cuando es expuesta al gluten acumula células T CD8+ intraepiteliales y gran número de células T CD4+ en la lamina propia, que están sensibilizadas a la gliadina. Debido a estas modificaciones de la mucosa, el individuo afectado es incapaz de digerir y absorber nutrientes de los alimentos.

Morfología

En la endoscopia, la mucosa del intestino delgado aparece plana o festoneada, o normal.

Las biopsias demuestran enteritis difusa, con atrofia marcada o pérdida total de las vellosidades. El epitelio superficial muestra degeneración vacuolar, pérdida del borde en cepillo de las microvellosidades, y un número aumentado de linfocitos intraepiteliales.. Las criptas exhiben actividad mitotica aumentada, y son alargadas, hiperplasicas y tortuosas, de forma que el grosor global de la mucosa permanece normal. La lamina propia presenta un aumento general de células plasmáticas, linfocitos,, macrófagos, eosinofilos y mastocitos.

Todos estos cambios suelen ser más marcados en intestino delgado proximal que en el distal. La histología del intestino vuelve a la normalidad o la casi normalidad después de un periodo de ausencia de gluten en la dieta.

Clínica

Los síntomas de esta enfermedad varían mucho de una paciente a otro. La diarrea y la dificultad para aumentar de peso pueden ser evidentes durante la lactancia; otros pacientes pueden presentar síntomas después de décadas.

Los síntomas clásicos son:

• Diarrea crónica
• Flatulencia
• Pérdida de peso
• Retraso del crecimiento
• Erupciones cutáneas ( dermatitis herpertiforme )
• Disnea
• Astenia
• Vomitos
• Pérdida de cabello
• Úlceras bucales
• 
  

En los pacientes con enfermedad celiaca se puede encontrar una lesión cutánea vesicante característica,  la dermatitis herpetiforme. A veces, puede haber trastornos neurologicos.

Diagnostico

El diagnostico definitivo de enfermedad celiaca se basa en :

• Documentación clínica de la malabsorción
• Demostración de la lesión intestinal mediante biopsia del intestino delgado
• Mejoría inequívoca de los síntomas y de la histología de la mucosa, al eliminar el gluten de la dieta

Tratamiento

La celiaquía no se puede curar. Sin embargo, los síntomas desaparecerán y las vellosidades en el revestimiento de los intestinos sanarán si el paciente sigue una dieta libre de gluten de por vida.

Se podrán prescribir suplementos vitamínicos y minerales para corregir las deficiencias nutricionales. Ocasionalmente, también se pueden prescribir corticosteroides (como prednisona) para usarlos por poco tiempo o si el paciente no responde al tratamiento.

Complicaciones

En caso de un diagnostico tardío o de que el paciente no siga la dieta libre de gluten se puede llegar a presentar:

• Trastornos autoinmunitarios
• Enfermedad ósea (osteoporosis, cifoescoliosis, fracturas)
• Ciertos tipos de cáncer intestinal
• Anemia
• Hipoglucemia
• Infertilidad o aborto espontáneo repetitivo
• Enfermedad hepática

Esofago de Barret

Es un proceso patológico localizado en la porción inferior del esófago, se caracteriza por una lesión ulcerosa benigna en el epitelio columnar que la mayoría de las veces es secundaria a la irritación crónica de la pared esofágica por el reflujo gástrico.

Etiología

La principal causa de esófago de Barrett es la enfermedad por reflujo gastroesofagico (ERGE). Sin embargo, no todos los pacientes con ERGE desarrollan un esófago de Barrett. A pesar de que no hay una relación entre la gravedad de la acidez y la aparición del esófago de Barrett, hay una relación directa entre la pirosis crónica y el desarrollo de un esófago de Barrett. Más aún, algunos pacientes con la metaplasia de Barrett no sufren de ardores estomacales o esofágico en absoluto. En algunos raros casos, el daño al esófago puede ser causado al ingerir sustancias corrosiva como la lejía.

En el esófago de Barret, la mucosa escamosa distal es reemplazada por por epitelio columnar metaplasico como respuesta a la agresión prolongada.

El esófago de Barret es el factor de riesgo aislado más importante  para el desarrollo del adenocarcinoma esofágico.

Epidemiología

  El esófago de Barret se presenta en hasta 10% de los pacientes con ERGE y éste se presenta con una frecuencia estimada de entre 20 y 40% de la población.

     El esófago de Barret es más frecuente en el sexo masculino y en caucásicos , y la edad media al diagnóstico es de 60 años aproximadamente. Se ha descrito también asociación familiar.

Patología

La patogenia de esta enfermedad es incierta,  parece deberse a una alteración del programa de diferenciación  de las células madres de la mucosa esofágica. Para describir al esófago de Barret se usa el termino " metaplasia intestinal", aunque no se observen verdaderos enterocitos con capacidad de absorción. De hecho el esófago de Barret presenta mezcladas con las células caliciformes intestinales, células columnares que exhiben características ultraestructurales  tanto de secreción como de absorción; lo que constituye un fenotipo no observado en ningún otro sitio del tracto digestivo.

Morfología

El esofago de Barret se presenta como una mucosa roja, aterciopelada. Puede tener forma de lengüeta o parches que se extienden hacia arriba desde la unión gastroesofagica, como una banda circunferencial irregular ancha que desplaza la unión escamocolumnar varios centimetros hacia arriba.

En el examen histologico,  el epitelio escamoso esofágico esta sustituido por epitelio columnar metaplasico, junto con epitelio superficial y glándulas mucosas. El diagnostico definitivo se establece cuando la mucosa columnar contiene células caliciformes intestinales ( similares a las de duodeno ).

Clinica

El cambio de células normales a unas pre-malignas indicativo de un esófago de Barrett no es causa de algún síntoma en particular. Sin embargo, algunos signos de alarma deben ser tomados en consideración:

• Acidez estomacal frecuente y de larga duración
• Disfagia
• Hematemesis
• Dolor retroesternal, en el punto en que el estómago y el esófago se unen
• Pérdida de peso por razón de la dificultad en comer

Tratamiento

Las recomendaciones actuales incluyen endoscopía y biopsias de rutina (en busca de cambios displásicos) anualmente, mientras que la enfermedad causante es controlada con inhibidores de la bomba de protones (IBP), en conjunto con otras medidas que eviten el reflujo. Los IBP no han probado prevenir el cáncer esofágico. Tratamientos con láser se han usado en displasias severas, y pueden requerir cirugia, radioterapia o quimioterapia. Actualmente no hay manera de saber qué pacientes con esófago de Barrett desarrollarán cáncer esofágico, pero hay estudios que encontraron tres mutaciones genéticas asociadas con un riesgo de hasta 79% de desarrollar cáncer en 6 años.

Pronostico

El esófago de Barrett sólo es una condición premaligna. Su secuela maligna, el adenocarcinoma esofágico, tiene una mortalidad de aproximadamente el 85%.

Lesiones epiteliales benignas de mama

Estas lesiones se dividen en 3 grupos: 1) Cambios mamarios no proliferativos, 2) Cambios proliferativos, y 3) Hiperplasias atípicas

Cambios mamarios no proliferativos

Con frecuencia son llamados " cambios fibroquisticos ". al aspecto clínico presentan bultos palpables,  zonas de densidad o calcificaciones mamograficas o secreción por el pezón.

Quistes

Los quistes son la causa más frecuente de masa palpable; son de mucha importancia cuando son solitarios, firmes y no movibles. Las calcificaciones en general se presentan en quistes y adenosis y suelen formar grupos mamográficamente sospechosos. Los quistes también se asocian a secreción del pezón.

Los quistes pequeños se forman por dilatación y desdoblamiento de lobulillos. Los quistes grandes se forman por coalescencia de los lobulillos quisticos. Los quistes están revestidos por un epitelio atrófico aplanado células alteradas por metaplasia apocrina. Las células metaplasicas tienen un citoplasma eosinofilico granular abundante, con núcleos redondos, similar al epitelio apocrino de las glandulas sudoriparas. Los quistes pueden presentar proyecciones papilares y calcificaciones.

Fibrosis

Resulta de la rotura de quistes, que liberan material de secreción en la estroma y eso conduce a la inflamación y posterior fibrosis.

Adenosis

La adenosis es normal en toda la mama durante el embarazo. En mujeres no gestantes la adenosis puede ser  focal. Los acinos están con frecuencia dilatados y no están distorsionados como en la adenosis esclerosante. A veces pueden observarse calcificaciones.

Cambios mamarios proliferativos sin atipias

Estas alteraciones raramente forman masas palpables, en general se ven como zonas de densidad mamograficas., calcificaciones o hallazgos casuales en biopsias.

Hiperplasia epitelial

Se define por la presencia de 2 o más capas celulares. La hiperplasia es de moderada a florida cuando existen más de 4 capas epiteliales. El epitelio proliferante llena y distiende los conductos y lobulillos.

Adenosis esclerosante

El aumento del numero de acinos es como mínimo el doble del número hallado en individuos normales. La arquitectura lobulillar es normal, pero los acinos están comprimidos y distorsionados en la parte central de la lesión, pero estan característicamente dilatados en la periferia. A veces, la fibrosis del estroma comprime completamente las luces de los acinos, dándole el aspecto de cordones o dobles hileras de células , un patrón muy similar al del carcinoma invasivo. Frecuentemente hay calcificaciones dentro de las luces de los acinos.

Lesión esclerosante compleja ( cicatriz radial )

Las cicatrices radiales son lesiones estrelladas caracterizadas  por un nido central de glándulas atrapadas en una estroma hialinizada. Estas lesiones pueden parecer carcinomas invasivos irregulares.

Papilomas

Estan formados por múltiples núcleos fibrovasculares ramificados, cada uno con un eje de tejido conjuntivo recubierto de células luminales y mioepiteliales. El crecimiento se produce dentro de un conducto dilatado. Con frecuencia se observa hiperplasia epitelial y metaplasia apocrina.

Los papilomas ductales grandes en general son solitarios y se hallan en los senos galactoforos del pezón. los papilomas ductales pequeños suelen ser múltiples y se localizan más profundamente en el sistema ductal.
Los papilomas pequeños tienen riesgo de volverse un carcinoma.

Más del 80 % de los papilomas de los conductos grandes se presentan como una secreción por el pezón; los restantes como masas palpables pequeñas o zonas de densidad mamografica. Un papiloma grande puede infartarse espontáneamente produciendo una secreción sanguinolenta. La secreción no sanguinolenta se debe al bloqueo intermitente y liberación de secreciones normales de la mama o irritación ductal por el papiloma.

Fibroadenomas con características complejas

Son la neoplasia benigna más común de la mama. En mujeres jóvenes se presenta como una masa palpable, y en mujeres mayores como una zona de densidad o calcificaciones mamograficas. El epitelio del fibroadenoma responde a hormonas.

La estroma esta con frecuencia densamente hialinizada y puede calcificarse. Las calcificaciones grande lobuladas en forma de " palomita de maíz " tienen un aspecto mamografico característico.

Los fibroadenomas suelen crecer como nodulos esfericos bien delimitados y movibles. Tienen tamaño variable, desde menos de 1 cm de diametro hasta un tumor capaz de reemplazar gran parte de la mama.

La estroma suele ser delicada, celular y con frecuencia mixoide, parecida a la estroma intralobulillar, y circunda espacios glandulares y quisticos revestidos de epitelio. El epitelio puede estar rodeado de estroma o ésta puede comprimirlo y distorsionarlo.

Hiperplasias atipicas

Incluyen la hiperplasia ductal atipica (HDA)y la hiperplasia lobulillar atipica (HLA). Rara vez la HDA se asocia calcificaciones radiologicas; habitualmente es adyacente a otra lesión calcificante. La HLA es muy poco frecuente.

La hiperplasia atipica es una proliferación celular parecida al carcinoma ductal in situ  o al carcinoma lobulillar in situ, pero sin suficientes signos cualitativos como para diagnosticar un carcinoma in situ.

Teratomas ovaricos

Etiología

Son tumores derivados de las células germinales. Estas neoplasias están compuestas por células de una o más capas germinales ( endodermo, mesodermo y ectodermo ). Se dividen en 3 categorías: 

• Teratomas maduros
• Teratomas inmaduros
• Teratomas monodermicos o especializados

Teratoma maduro

son benignos. La mayoría son quísticos y se les denomina quistes dermoides. Estas neoplasias derivan presumiblemente de la diferenciación ectodérmica de células totipotenciales. Son bilaterales en el 10-15 % de los casos

Morfología

Son quistes uniloculares que contienen pelos y material sebáceo caseoso. Están cubiertos por una pared fina revestida por una epidermis opaca, de color gris a blanco, rugosa. De esta epidermis sobresalen tallos de pelos. En el interior de la pared es común encontrar estructuras dentarias y áreas de calcificación.

La pared quística esta compuesta por un epitelio escamoso estratificado con glandulas sebáceas, tallos de pelos y otras estructuras. En la mayoría de los casos se identifican estructuras de otras capas germinales ( como cartílago, hueso, diente, etc ).

Estos teratomas son frecuentes en mujeres jóvenes. Aproximadamente el 1 % de los quistes dermoides sufre transformación maligna de cualquiera de sus componentes.

Teratoma inmaduro

Son infrecuentes. El tejido que lo compone se asemeja al observado en el feto o en el embrión. Este tumor es frecuente en adolescentes prepuberes y en mujeres jóvenes, la edad media de aparición es 18 años.

Morfología

Son voluminosos y tienen una superficie externa lisa. Tienen una estructura solida o predominantemente solida. Presentan áreas de necrosis y hemorragia. Puede haber pelos, material grumoso, cartílago, hueso y calcificación.

Al microscopio se pueden ver diversas cantidades de tejido inmaduro que se diferencia hacia cartílago,glandulas, hueso, músculo y otros tejidos.

El grado histológico del tumor se basa en la proporción de tejido que contiene neuroepitelio inmaduro. Va desde el grado I hasta el grado III.

Estos teratomas inmaduros crecen rápidamente y con mucha frecuencia atraviesan la cápsula con diseminación local o metástasis.

Teratoma monodermico o especializado

Son infrecuentes, sus variantes más comunes son el carcinoide ovarico y el estruma ovarico. Son siempre unilaterales, aunque puede presentarse un teratoma contralateral.

El estruma ovarico está compuesto en su totalidad  por tejido tiroideo maduro; pueden ser hiperfuncionantes y causa hipertiroidismo.

El carcinoide ovarico aparentemente se origina del epitelio intestinal en un teratoma, podría ser funcionante y producir 5-hidroxitriptamina y el síndrome carcinoide

Aun más infrecuente es el carcinoide estrumal, una combinación de estruma ovarico y carcinoide en un mismo ovario.

Tratamiento

El tratamiento de elección es la cirugía, en el caso de que sea un teratoma maligno la cirugía debe ir acompañada de quimioterapia.

En los casos de teratomas maduros la técnica utilizada para extirpar el tumor y menos invasiva es la laparoscopia, en los casos de teratomas inmaduros se puede utilizar también la laparotomía.

Puesto que estas mujeres están todavía en edad fértil, es importante que en las intervenciones se evite dejar secuelas como las adherencias pélvicas que pueden producir infertilidad.

Carcinoma escamoso de cuello de Utero

Representa aproximadamente el 85 % de las neoplasias de cuello de útero

Epidemiología

Aparece frecuentemente en mujeres de 40-45 años, pero puede aparecer desde los 20 años en adelante. A nivel mundial el carcinoma del cuello uterino es la principal de causa de muerte de la mujer por cáncer; el 85 % se produce en las mujeres de países subdesarrollados que no utilizan la prevención secundaria.

Patogenia

El HPV es el agente más importante en la oncogenesis cervical; se detecta en más del 95% de la s neoplasias cervicales. Existen virus específicos del HPV que presentan alto riesgo de desarrollo neoplasico maligno ( como el HPV 16,18,31,33 ), y virus que son de bajo riesgo (HPV 6,11,42,44).

Los HPV de alto riesgo poseen 2 genes ( E6 y E7) que alteran el ciclo celular normal. El HPV E6 induce la degradación de P53 por la proteolisis dependiente de ubiquitina. E7 forma un complejo con la forma activa de la proteína RB, favoreciendo su proteolisis.

Las vacunas dirigidas contra los HPV pueden prevenir la infección y el desarrollo de trastornos precancerosos.

Morfología

El carcinoma cervical invasivo se presenta en 3 patrones distintivos: cánceres fungosos, ulcerativos e infiltrativos.

En el examen histológico, la mayoría de los carcinomas escamosos están compuestos por células relativamente grandes, con patrones queratinizantes o no queratinizantes. Un pequeño subgrupo de tumores ( menos del 5%) son carcinomas escamosos de células pequeñas pobremente diferenciado o, aún más infrecuente, carcinomas de células pequeñas indiferenciados. Estos últimos se asemejan a los carcinomas de pequeñas células de pulmón.

Entre el 10 y 25 % de los carcinomas cervicales son adenocarcinomas, carcinomas adenoescamosos, carcinomas indiferenciados u otros tipos histológicos raros.

Estadificación

Estadio 0: carcinoma in situ.
Estadio I: carcinoma confinado al cuello uterino.
Estadio II: carcinoma que se extiende más allá del cuello uterino pero no hasta la pared pelvica. El carcinoma afecta a la vagina pero no al tercio inferior.
Estadio III: el carcinoma se extendió hasta la pared pelvica. El tumor afecta el tercio inferior de la vagina.
Estadio IV: el carcinoma se ha extendido más allá de la pelvis verdadera o ha afectado a la mucosa de la vejiga o del recto. En este estadio se incluye la metástasis.

Causas

Existen algunos factores que se han relacionado con la incidencia del cáncer de cérvix. El factor de riesgo más importante en el desarrollo de lesiones premalignas (CIN) o cáncer de cérvix es la infección por papilomavirus ( HPV), especialmente los tipos 16 y 18. Otros factores son:

• Consumo de tabaco.
• Múltiples parejas sexuales
• Edad precoz de inicio de relaciones sexuales.
• Compañero con múltiples parejas sexuales previas
• Ciertos HLA y subtipos víricos
• Gran paridad.
• Bajo nivel socioeconómico.
• Menopausia después de los 52 años.
• Uso de anticonceptivos orales
• Exposición a nicotina
• Diabetes
• Elevada presión arterial.
• Exposición a elevados niveles de estrógenos.

Clínica

Más de la mitad de los casos de cáncer cervical se detectan en mujeres que no participan en revisiones regulares. Lo más frecuente es que sea asintomático. Los principales síntomas son:

• Hemorragia anormal (cuando da síntomas, es el primero en aparecer)
• Aumento de flujo vaginal, que puede ser pálido, acuoso, rosado, marrón, con sangre o de olor fétido.
• Dolor en el pubis
• Dispareunia ( dolor durante el coito )

En fases avanzadas aparecen síntomas por invasión vesical (disuria, hematuria) y rectal (disquecia, hematoquecia).

El cáncer cervical puede diseminarse a la vejiga, los intestinos, los pulmones y el hígado. Con frecuencia, no hay problemas hasta que el cáncer esté avanzado y se haya propagado. Los síntomas del cáncer cervical avanzado pueden ser:

• Dolor de espalda
• Fracturas o dolor en los huesos
• Fatiga
• Fuga o filtración de orina o heces por la vagina
• Dolor en las piernas
• Inapetencia
• Dolor pélvico
• Hinchazón en una sola pierna
• Pérdida de peso

Diagnostico

Un cáncer cervical evoluciona lentamente y rara vez causa síntomas. Por ende, se deben realizar extensiones de Papanicolau periodicas en todas la mujeres sexualmente activas. Cualquier hemorragia o flujo anormal de la vagina necesita inmediata investigación médica, si bien estos síntomas pueden deberse a otros problemas de salud, también podrían indicar cáncer cervical.

El resultado anormal de una prueba de Papanicolau, examen en el cual se extrae una muestra de células del cérvix uterino, que luego se evalúa en un laboratorio, es el diagnóstico inicial. Los resultados de la prueba se dan en 5 "clases" que van desde clase 1 (normal) a clase 5 (cáncer invasivo presente). Las clases 2 a la 5 requieren análisis posteriores que incluyen biopsia, para determinar la naturaleza y extensión de las anomalías y para diagnosticar el cáncer.

Además del test Papanicolaou, el médico realizará otras pruebas para poder establecer más claramente el diagnóstico, como la colposcopia para examinar las células cervicales más detalladamente con aparatos de aumento especiales. Se pueden detectar lesiones premalignas y malignas en estadios tempranos, donde los pacientes se curan con terapias como la conización. La conización es una forma más extensiva de biopsia en la cual se extrae una cuña del cérvix. Puede ser indicado realizar una biopsia para extraer una muestra que será estudiada con microscopio. Durante un legrado uterino se toman muestras del canal cervical y del útero para así hacer exámenes al microscopio.

Si se diagnostica cáncer cervical, se ordenarán más exámenes para determinar qué tan lejos se ha diseminado. Los exámenes pueden abarcar:

• Radiografía del tórax
• Tomografía computarizada de la pelvis
• Citoscopia
• Pielografia intravenosa (PIV)
• Resonancia magnetica de la pelvis

La biopsia es la que establece el diagnóstico definitivo de cáncer y el tipo histológico.

Tratamiento

El tratamiento depende del estadio en que se encuentre el cáncer. Si el cáncer está confinado a la capa más externa del cérvix (carcinoma in situ), a menudo se puede eliminar el cáncer por completo extrayendo parte del cérvix con un bisturí o mediante escisión electroquirúrgica. Este tratamiento tiene la ventaja de no alterar la capacidad de tener hijos. Pero ya que es posible que el cáncer recidive, se aconseja que las mujeres se realicen revisiones y Papanicolau cada 3 meses durante el primer año y cada 6 meses a partir de este momento. Si una mujer tiene un carcinoma in situ y no desea tener hijos, es recomendable la extirpación del útero (histerectomía).

Si el cáncer está en un estadio más avanzado, es necesario realizar una histerectomía más una extracción de estructuras adyacentes (histerectomía radical) y de ganglios linfáticos. Los ovarios, si son normales y funcionan correctamente, no se extirpan cuando las mujeres son jóvenes. La radioterapia también es muy efectiva para el tratamiento del cáncer cervical avanzado que no se ha extendido más allá de la región pélvica. A pesar de que causa pocos o ningún problema inmediato, puede provocar irritación en el recto y la vagina. Las lesiones en la vejiga y el recto pueden producirse incluso tiempo después, y los ovarios, en general, dejan de funcionar.

Cuando el cáncer se ha extendido más allá de la pelvis, a veces se debe recurrir a la quimioterapia. Sin embargo, sólo es eficaz en el 25 al 30 por ciento de los casos tratados y los efectos habitualmente son temporales.

Los tipos de cirugía para el cáncer cervical precoz comprenden:

• Procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP, por sus siglas en inglés), que utiliza electricidad para extirpar el tejido anormal.
• Crioterapia, que congela las células anormales.
• Terapia con láser, que utiliza luz para cauterizar el tejido anormal.

Una hiterectomia a menudo no se lleva a cabo si el cáncer cervical que no se ha diseminado. Se puede practicar en mujeres que se hayan sometido a procedimientos LEEP repetitivos.

Es posible utilizar la radioterapia para tratar los casos en que el cáncer se ha diseminado más allá del cuello uterino o el cáncer que ha reaparecido. 

• Un tipo de radioterapia utiliza un dispositivo lleno de material radiactivo. El dispositivo se coloca dentro de la vagina al lado del cáncer cervical y se retira antes de que la paciente se vaya para su casa.
• Otro tipo de radioterapia emite radiación desde una máquina grande al cuerpo donde el cáncer está localizado. Es similar a una radiografía.

La quimioterapia utiliza medicamentos para destruir el cáncer. Algunos de los fármacos utilizados como quimioterapia para el cáncer cervical son: 5-FU, cisplatino, carboplatino, ifosfamida, paclitaxel y ciclofosfamida. En algunas ocasiones, se utiliza radiación y quimioterapia antes o después de la cirugía.

Pronostico

La evolución del paciente en realidad depende de muchos factores, como: 

• El tipo de cáncer (algunos tipos no responden bien al tratamiento).
• El estadio de la enfermedad.
• La edad y la salud general.
• Si el cáncer reaparece después del tratamiento.

Las afecciones precancerosas se pueden curar por completo cuando se les hace un control y tratamiento apropiado. La mayoría de las mujeres están vivas a los 5 años (tasa de sobrevida a 5 años) para el cáncer que se ha diseminado al interior de las paredes del cuello uterino, pero no por fuera del área cervical. La tasa de sobrevida a 5 años disminuye a medida que el cáncer se disemina por fuera de las paredes del cuello uterino hacia otras áreas.

La supervivencia a cinco años en todos los estadios del cáncer de cuello uterino, asciende al 71%. Cuando se detecta en un estadio temprano, el cáncer invasor de cuello uterino tiene una supervivencia a cinco años del 92%

Prevención

El cáncer cervical se puede prevenir haciendo lo siguiente: 

• Aplicando la vacuna contra el VPH. Hay dos tipos de vacunas aprobadas: Gardasil y Cervarix. Ellas previenen contra la mayoría de los tipos de infecciones por el VPH que causan cáncer de cuello uterino.
• El uso del preservativo durante la relación sexual reduce el riesgo de contraer el VPH y otras infecciones de transmisión sexual (ITS). 
• Las citologías vaginales pueden ayudar a detectar cambios precoces, los cuales pueden tratarse antes de que se conviertan en cáncer cervical.