Representa aproximadamente el 85 % de las neoplasias de cuello de útero
Epidemiología
Aparece frecuentemente en mujeres de 40-45 años, pero puede aparecer desde los 20 años en adelante. A nivel mundial el carcinoma del cuello uterino es la principal de causa de muerte de la mujer por cáncer; el 85 % se produce en las mujeres de países subdesarrollados que no utilizan la prevención secundaria.
Patogenia
El HPV es el agente más importante en la oncogenesis cervical; se detecta en más del 95% de la s neoplasias cervicales. Existen virus específicos del HPV que presentan alto riesgo de desarrollo neoplasico maligno ( como el HPV 16,18,31,33 ), y virus que son de bajo riesgo (HPV 6,11,42,44).
Los HPV de alto riesgo poseen 2 genes ( E6 y E7) que alteran el ciclo celular normal. El HPV E6 induce la degradación de P53 por la proteolisis dependiente de ubiquitina. E7 forma un complejo con la forma activa de la proteína RB, favoreciendo su proteolisis.
Las vacunas dirigidas contra los HPV pueden prevenir la infección y el desarrollo de trastornos precancerosos.
Morfología
El carcinoma cervical invasivo se presenta en 3 patrones distintivos: cánceres fungosos, ulcerativos e infiltrativos.
En el examen histológico, la mayoría de los carcinomas escamosos están compuestos por células relativamente grandes, con patrones queratinizantes o no queratinizantes. Un pequeño subgrupo de tumores ( menos del 5%) son carcinomas escamosos de células pequeñas pobremente diferenciado o, aún más infrecuente, carcinomas de células pequeñas indiferenciados. Estos últimos se asemejan a los carcinomas de pequeñas células de pulmón.
Entre el 10 y 25 % de los carcinomas cervicales son adenocarcinomas, carcinomas adenoescamosos, carcinomas indiferenciados u otros tipos histológicos raros.
Estadificación
Estadio 0: carcinoma in situ.
Estadio I: carcinoma confinado al cuello uterino.
Estadio II: carcinoma que se extiende más allá del cuello uterino pero no hasta la pared pelvica. El carcinoma afecta a la vagina pero no al tercio inferior.
Estadio III: el carcinoma se extendió hasta la pared pelvica. El tumor afecta el tercio inferior de la vagina.
Estadio IV: el carcinoma se ha extendido más allá de la pelvis verdadera o ha afectado a la mucosa de la vejiga o del recto. En este estadio se incluye la metástasis.
Causas
Existen algunos factores que se han relacionado con la incidencia del cáncer de cérvix. El factor de riesgo más importante en el desarrollo de lesiones premalignas (CIN) o cáncer de cérvix es la infección por papilomavirus ( HPV), especialmente los tipos 16 y 18. Otros factores son:
- Consumo de tabaco.
- Múltiples parejas sexuales
- Edad precoz de inicio de relaciones sexuales.
- Compañero con múltiples parejas sexuales previas
- Ciertos HLA y subtipos víricos
- Gran paridad.
- Bajo nivel socioeconómico.
- Menopausia después de los 52 años.
- Uso de anticonceptivos orales
- Exposición a nicotina
- Diabetes
- Elevada presión arterial.
- Exposición a elevados niveles de estrógenos.
Clínica
Más de la mitad de los casos de cáncer cervical se detectan en mujeres que no participan en revisiones regulares. Lo más frecuente es que sea asintomático. Los principales síntomas son:
- Hemorragia anormal (cuando da síntomas, es el primero en aparecer)
- Aumento de flujo vaginal, que puede ser pálido, acuoso, rosado, marrón, con sangre o de olor fétido.
- Dolor en el pubis
- Dispareunia ( dolor durante el coito )
En fases avanzadas aparecen síntomas por invasión vesical (disuria, hematuria) y rectal (disquecia, hematoquecia).
El cáncer cervical puede diseminarse a la vejiga, los intestinos, los pulmones y el hígado. Con frecuencia, no hay problemas hasta que el cáncer esté avanzado y se haya propagado. Los síntomas del cáncer cervical avanzado pueden ser:
- Dolor de espalda
- Fracturas o dolor en los huesos
- Fatiga
- Fuga o filtración de orina o heces por la vagina
- Dolor en las piernas
- Inapetencia
- Dolor pélvico
- Hinchazón en una sola pierna
- Pérdida de peso
Diagnostico
Un cáncer cervical evoluciona lentamente y rara vez causa síntomas. Por ende, se deben realizar extensiones de Papanicolau periodicas en todas la mujeres sexualmente activas. Cualquier hemorragia o flujo anormal de la vagina necesita inmediata investigación médica, si bien estos síntomas pueden deberse a otros problemas de salud, también podrían indicar cáncer cervical.
El resultado anormal de una prueba de Papanicolau, examen en el cual se extrae una muestra de células del cérvix uterino, que luego se evalúa en un laboratorio, es el diagnóstico inicial. Los resultados de la prueba se dan en 5 "clases" que van desde clase 1 (normal) a clase 5 (cáncer invasivo presente). Las clases 2 a la 5 requieren análisis posteriores que incluyen biopsia, para determinar la naturaleza y extensión de las anomalías y para diagnosticar el cáncer.
Además del test Papanicolaou, el médico realizará otras pruebas para poder establecer más claramente el diagnóstico, como la colposcopia para examinar las células cervicales más detalladamente con aparatos de aumento especiales. Se pueden detectar lesiones premalignas y malignas en estadios tempranos, donde los pacientes se curan con terapias como la conización. La conización es una forma más extensiva de biopsia en la cual se extrae una cuña del cérvix. Puede ser indicado realizar una biopsia para extraer una muestra que será estudiada con microscopio. Durante un legrado uterino se toman muestras del canal cervical y del útero para así hacer exámenes al microscopio.
Si se diagnostica cáncer cervical, se ordenarán más exámenes para determinar qué tan lejos se ha diseminado. Los exámenes pueden abarcar:
- Radiografía del tórax
- Tomografía computarizada de la pelvis
- Citoscopia
- Pielografia intravenosa (PIV)
- Resonancia magnetica de la pelvis
La biopsia es la que establece el diagnóstico definitivo de cáncer y el tipo histológico.
Tratamiento
El tratamiento depende del estadio en que se encuentre el cáncer. Si el cáncer está confinado a la capa más externa del cérvix (carcinoma in situ), a menudo se puede eliminar el cáncer por completo extrayendo parte del cérvix con un bisturí o mediante escisión electroquirúrgica. Este tratamiento tiene la ventaja de no alterar la capacidad de tener hijos. Pero ya que es posible que el cáncer recidive, se aconseja que las mujeres se realicen revisiones y Papanicolau cada 3 meses durante el primer año y cada 6 meses a partir de este momento. Si una mujer tiene un carcinoma in situ y no desea tener hijos, es recomendable la extirpación del útero (histerectomía).
Si el cáncer está en un estadio más avanzado, es necesario realizar una histerectomía más una extracción de estructuras adyacentes (histerectomía radical) y de ganglios linfáticos. Los ovarios, si son normales y funcionan correctamente, no se extirpan cuando las mujeres son jóvenes. La radioterapia también es muy efectiva para el tratamiento del cáncer cervical avanzado que no se ha extendido más allá de la región pélvica. A pesar de que causa pocos o ningún problema inmediato, puede provocar irritación en el recto y la vagina. Las lesiones en la vejiga y el recto pueden producirse incluso tiempo después, y los ovarios, en general, dejan de funcionar.
Cuando el cáncer se ha extendido más allá de la pelvis, a veces se debe recurrir a la quimioterapia. Sin embargo, sólo es eficaz en el 25 al 30 por ciento de los casos tratados y los efectos habitualmente son temporales.
Los tipos de cirugía para el cáncer cervical precoz comprenden:
- Procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP, por sus siglas en inglés), que utiliza electricidad para extirpar el tejido anormal.
- Crioterapia, que congela las células anormales.
- Terapia con láser, que utiliza luz para cauterizar el tejido anormal.
Una hiterectomia a menudo no se lleva a cabo si el cáncer cervical que no se ha diseminado. Se puede practicar en mujeres que se hayan sometido a procedimientos LEEP repetitivos.
Es posible utilizar la radioterapia para tratar los casos en que el cáncer se ha diseminado más allá del cuello uterino o el cáncer que ha reaparecido.
- Un tipo de radioterapia utiliza un dispositivo lleno de material radiactivo. El dispositivo se coloca dentro de la vagina al lado del cáncer cervical y se retira antes de que la paciente se vaya para su casa.
- Otro tipo de radioterapia emite radiación desde una máquina grande al cuerpo donde el cáncer está localizado. Es similar a una radiografía.
La quimioterapia utiliza medicamentos para destruir el cáncer. Algunos de los fármacos utilizados como quimioterapia para el cáncer cervical son: 5-FU, cisplatino, carboplatino, ifosfamida, paclitaxel y ciclofosfamida. En algunas ocasiones, se utiliza radiación y quimioterapia antes o después de la cirugía.
Pronostico
La evolución del paciente en realidad depende de muchos factores, como:
- El tipo de cáncer (algunos tipos no responden bien al tratamiento).
- El estadio de la enfermedad.
- La edad y la salud general.
- Si el cáncer reaparece después del tratamiento.
Las afecciones precancerosas se pueden curar por completo cuando se les hace un control y tratamiento apropiado. La mayoría de las mujeres están vivas a los 5 años (tasa de sobrevida a 5 años) para el cáncer que se ha diseminado al interior de las paredes del cuello uterino, pero no por fuera del área cervical. La tasa de sobrevida a 5 años disminuye a medida que el cáncer se disemina por fuera de las paredes del cuello uterino hacia otras áreas.
La supervivencia a cinco años en todos los estadios del cáncer de cuello uterino, asciende al 71%. Cuando se detecta en un estadio temprano, el cáncer invasor de cuello uterino tiene una supervivencia a cinco años del 92%
Prevención
El cáncer cervical se puede prevenir haciendo lo siguiente:
- Aplicando la vacuna contra el VPH. Hay dos tipos de vacunas aprobadas: Gardasil y Cervarix. Ellas previenen contra la mayoría de los tipos de infecciones por el VPH que causan cáncer de cuello uterino.
- El uso del preservativo durante la relación sexual reduce el riesgo de contraer el VPH y otras infecciones de transmisión sexual (ITS).
- Las citologías vaginales pueden ayudar a detectar cambios precoces, los cuales pueden tratarse antes de que se conviertan en cáncer cervical.
